透析導管感染造成的併發症,不僅增加醫療成本支出更威脅病人生命,對以透析導管進行治療的病人而言,如何提升管路安全、落實感染控制是相當重要的。本單位感控報表發現透析導管感染率驟增,為探究原因成立專案小組,旨在降低透析導管之感染率。經由查檢及訪談確立問題導因為護理人員對透析導管換藥無菌技術不確實、單位缺乏透析導管護理之標準作業流程及稽核制度。透過制定標準作業流程、舉辦教育訓練課程、增設周邊設備及定期技術評核等對策實施,結果顯示血液透析病人透析導管之感染率由13.1‰降為2.7‰,護理人員執行透析導管換藥技術正確率亦由68.8%上升至98%。專案成效顯著,不只解決感染問題,增進病人安全,更有效提升護理照護品質。