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醫療品質雜誌
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中文摘要
林口長庚紀念醫院是以重症醫療為主的醫 學中心，各單位病人因應醫療處置或病情變 化，隨時有輸血需求。近6年來本院每年有8 萬次備血以及30萬袋血液輸注，臨床輸血作 業是十分複雜的程序，有許多專業醫療人員參 與，包括醫師、護理師、醫檢師、採血技術師 及行政人員，任何一個環節或程序出錯都有可 能造成致命性輸血反應。如何確保輸血安全、 降低不良輸血反應，是醫療品質管控十分重要 的課題。在臺灣醫院評鑑中，甚至將輸血安全 作業單獨列為評鑑要項，以有效確保病人就醫 安全。研究報導顯示，輸血異常會發生在任何 一個輸血程序或任一參與人員，27%發生在 醫囑過程錯誤、31%發生在血庫、40%發生 在採檢或床邊輸血程序，其中最主要的錯誤是 人為錯誤，錯誤原因中以辨識錯誤及發錯血品 為最重要的兩個因素[1]。McClelland在輸血權 威期刊[2]提出，應避免任何輸血程序中的Near Miss，程序中須偵測到任何錯誤的病人辨識、 血型檢驗結果或不適當的血品輸注，才能避免 輸血醫療的嚴重意外傷害，確保輸血安全，這 些Near Miss包括檢體或血袋標示錯誤、自述 血型與鑑定出血型不合、電腦歷史檔血型與鑑 定出血型不合及任何的輸血反應等。 為減少輸血流程中人為操作導致的錯誤， 將輸血風險降到最低，並以預防輸血錯誤及避 免輸血不良反應為目標，我們進行跨領域、跨 平台輸血安全資訊整合，建構一個有效且實用 的E化跨領域安全輸血作業。