馬xx，74歲女性，被診斷為精神分裂症及續發性巴金森氏症約40多年，以往定期於精神科門診就醫，有幾次因病情嚴重而送往精神療養院接受短期治療。近幾年病情較穩定，故家屬接回家中自行照顧，並由女兒定期前往門診取藥。因為病人缺乏病識感且遵醫囑性差，不願意定時服用藥物，在家中僅使用haloperidol口服滴劑一次給2-3c.c.（2mg/ml）配合三餐給藥。患者入院前兩天出現全身倦怠及步態不穩現象，後來因為在家中跌倒而送往中部某醫學中心急診室就診，當時發現患者有發燒現象，體溫達40℃，急診醫師建議住院，但家屬拒絕。回家後仍然高燒不退，期間家屬持續給予haloperidol口服滴劑，然而患者開始間歇出現譫妄、意識不清等症狀，故家屬於8月30日再度將其送往家附近一間區域醫院急診室求診。患者在急診室時意識清楚，體溫40.5℃，血壓135/64mmHg，心跳120/min，呼吸次數20/min，整體看起來較為虛弱，身體檢查發現嘴唇輕微發酣，神經學檢查發現有肢體顫抖及肌肉僵硬的症狀，深層肌腱反射正常。實驗室檢查結果如下：WBC：14700/ul，N/L：89/7.4mg/dL，RBC：4.76*106/ul，Hb：16.5g/dL，CRP<0.2，GPT：141IU/L，BUN/Cr：38/1.8mg/dL，Na/K：147/3.8IU/L，Glu.：198mg/dL，Urineroutine：SG：1.025，OB：+++，Nitrite+，WBC6-8/HPF，Protein>=300mg/dL，胸部及腹部X光無特殊發現。當時急診醫師懷疑泌尿道感染或其他感染症，故建議住院。住院後立即收集尿液及血液培養檢體做細菌培養，並使用經驗性抗生素治療。因為患者有精神分裂症病史，故會診精神科醫師，病史回顧發現住院前數日因患者主訴又開始出現幻聽幻覺合併躁動情形，家屬給藥劑量遠大於平時劑量（每餐給約5c.c.，每日prn給藥3-5次約5c.c.，一日總劑量約80-100mg）。8月31日體溫由40℃降為37.6℃，但心跳加快為140/min，呼吸次數達40/min，開始呈現意識不清狀態，導尿管及尿袋發現有茶色尿（tea-coloredurine），追蹤實驗室檢查：CPK:16530IU/L，BUN/Cr:43/2.5mg/dL，GOT/GPT:399/79IU/L，Na/k:147.9/2.28mg/dL，懷疑可能為抗精神病藥物惡性症候群(neurolepticmalignantsyndrome)，所以立刻停用haloperidol，並給大量點滴輸液。病人於晚間出現呼吸衰竭，隨即轉入加護病房緊急插管並使用呼吸器治療。9月1日仍持續昏迷，當天再度發燒至38.5℃，細菌培養結果並無發現，再次追蹤實驗室檢查：CPK:44968IU/L，BUN/Cr:49/4mg/dL，依精神科醫師建議給予bromocriptine治療。之後病人一直呈現昏迷狀態，9月2日血壓掉至68/43mmHg，當日下午3時16分死亡。