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醫療品質雜誌
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中文摘要
運用醫療照護失效模式與效應分析（Health Failure Mode and Effect Analysis，HFMEA）手法，已廣泛推展到醫療流程中，以中部某醫學中心之臨床實驗室運用此手法，回顧探討檢驗流程中潛在失效因子及發生問題時對系統所造成的影響。收集自2009年1月至9月所發生全部門的不符合事件，共有171件，根據原因類別與檢驗作業流程的分類，發現「檢驗後」流程「人員」類別的失誤為最多，有58件（34%）。利用小組討論、作業流程圖、風險評估以及決策樹分析，選出5件風險係數較高的實驗室不符合事件，確認共17個潛在因素，分別進行改善活動。依HFMEA模式分析臨床實驗室內部不符合事件，可聚焦找出高風險流程，並評估出臨床檢驗流程中潛在失效的原因。若直接利用風險矩陣與決策樹的評估機制，簡化HFMEA的手法，更可提供臨床實驗室即時客觀的分析，亦可迅速決定改善的順序。故運用醫療失效模式與效應分析手法，對於臨床實驗室分析不符合事件來說，是一種合適的品質改善工具。