目的 某單位血流感染密度為1.91 ,中心靜脈導管相關血流感染(central line-associated bloodstream infection, CLABSI)就佔1.02 (53.6%);為降低中心靜脈導管相關血流感染,因 此在該病房執行中心靜脈導管組合式照護。 方法 執行過程以改變理論為概念,分別在解凍期、變革期、再結凍期三階段實施教育訓 練、制定查核表與監測、並以情境領導分組進行溝通與討論、強化單位人員的認知與態 度。 結果 專案執行後,中心靜脈導管組合式照護的遵從性達80.26%;專案執行二年後的中心靜 脈導管相關血流感染率由1.02 降至0.57 ,下降幅度44.12%。 結論 改變理論不單可以成為單位品質管理與推動政策的運用策略;專案結果也證實改變理 論也可被運用來改善單位中心靜脈導管相關血流感染。