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醫療品質雜誌
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中文摘要
自1990年代以後，國外一些醫學研究開始發表病人因為醫療失誤而受害的文章。近年來醫療及健康照護產業逐漸認知病人安全議題的重要性，藉由通報醫療失誤案例並加以分析根本原因，從而減少或預防病安事件再度發生，病人安全就變成新的醫療照護重點。有鑑於此，財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會（以下簡稱醫策會）這幾年來也一直大力推廣病安觀念，希望病人免於因為醫療照護過程中的意外而導致不必要的傷害。這幾年來，大家已經較習慣於通報醫療失誤案例，但是對於如何找出根本原因，並想出好的對策則是比較陌生。筆者才疏學淺，受醫策會邀約就個人幾年來處理的經驗提出個人淺見，尚望醫療先進不吝給予指教。