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醫療品質雜誌

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篇名 改善藥物異常事件—以某地區醫院為例
卷期 10:4
並列篇名 Improve Medication Incident-Take a Local Community Hospital as an Example
作者 廖玲嬋廖光明黃曉鳳
頁次 044-049
關鍵字 通報系統病人安全藥物異常事件reporting systempatient safetymedication incidentTSCI
出刊日期 201607

中文摘要

目的

本院以鼓勵的態度建置不追究、保密、共同學習成長為出發點的病人安全通報系統。發現其忠以藥物異常事件為大宗,為此擬訂改善措施。

方法

以進階通報系統、重視根本原因分析、醫師端開立醫囑之防錯措施、加強教育訓練、鼓勵通報等改善。

結果

2014年3月至12月藥物異常事件共128件,改善後2015年1月至10月下降到42件,降幅達67.2%。醫師處方箋錯誤率由改善前0.13%,下降至改善後0.05%。

結論

將藥物異常事件列入每月追蹤之品質指標,爭議性處方立即回饋並於科內會議中討論,同時
於每月院內醫務會議報告,並持續進行電腦醫令功能升級,可有效降低藥物異常事件,提升醫療品質。

英文摘要

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