篇名 | 改善藥物異常事件—以某地區醫院為例 |
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卷期 | 10:4 |
並列篇名 | Improve Medication Incident-Take a Local Community Hospital as an Example |
作者 | 廖玲嬋 、 廖光明 、 黃曉鳳 |
頁次 | 044-049 |
關鍵字 | 通報系統 、 病人安全 、 藥物異常事件 、 reporting system 、 patient safety 、 medication incident 、 TSCI |
出刊日期 | 201607 |
目的
本院以鼓勵的態度建置不追究、保密、共同學習成長為出發點的病人安全通報系統。發現其忠以藥物異常事件為大宗,為此擬訂改善措施。
方法
以進階通報系統、重視根本原因分析、醫師端開立醫囑之防錯措施、加強教育訓練、鼓勵通報等改善。
結果
2014年3月至12月藥物異常事件共128件,改善後2015年1月至10月下降到42件,降幅達67.2%。醫師處方箋錯誤率由改善前0.13%,下降至改善後0.05%。
結論
將藥物異常事件列入每月追蹤之品質指標,爭議性處方立即回饋並於科內會議中討論,同時
於每月院內醫務會議報告,並持續進行電腦醫令功能升級,可有效降低藥物異常事件,提升醫療品質。